본인부담상한제 환급금 평균 136만 원, 내 분위 상한액 넘으면 나도 받는다
2025년 진료분 · 226만 명에게 3조 760억 원 환급 시작
본인부담상한제 환급금 평균 136만 원, 내 분위 상한액 넘으면 나도 받는다
📌 30초 요약 — 본인부담상한제 사후환급금
| 제도 | 1년(1.1.~12.31.) 동안 낸 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 돌려줌 |
|---|---|
| 이번 환급 | 2025년 진료분 · 226만 2,605명 · 총 3조 760억 원 · 1인당 평균 약 136만 원 |
| 상한액(2025) | 소득 1분위 89만 원 ~ 10분위 826만 원 (요양병원 120일 초과 입원 141만~1,074만 원) |
| 일정 | 8월 31일부터 안내문 발송 · 지급동의계좌 등록자는 9월 2일부터 순차 자동 입금 |
| 제외 | 비급여 · 선별급여 · 전액본인부담 · 임플란트 · 상급병실(2·3인실) · 추나요법 등 |
본인부담상한제는 국민건강보험공단이 운영하는 의료비 환급 제도입니다. 한 해 동안 여러 병원과 약국에서 낸 건강보험 적용 본인부담금을 모두 더해, 소득분위별로 정해진 상한액을 넘은 금액을 다음 해에 돌려줍니다. 흔히 '상한제 사후환급금'이라고 부르는 돈이 바로 이것입니다.
보건복지부와 공단은 8월 30일 2025년 진료분 초과금 3조 760억 원을 226만 명에게 지급한다고 발표했습니다. 대상자는 전년보다 5.9%, 지급액은 10.2% 늘었습니다. 이 글에서는 누가 대상인지, 내 상한액은 얼마인지를 행정 기준으로만 정리합니다.
1. 환급 대상 — 세 가지를 확인하면 됩니다
① 건강보험 가입자와 피부양자 모두 해당
• 직장·지역가입자 본인뿐 아니라 피부양자도 개인별로 따로 계산합니다
• 공단이 전년도 진료 내역을 합산해 초과금이 생긴 사람에게 안내문을 보냅니다
② 연간 본인부담금 합계가 내 분위 상한액을 초과
• 기준 기간은 진료일 기준 1월 1일~12월 31일
• 상한액은 보험료 수준에 따른 소득분위(1~10분위)로 달라집니다
• 병원·약국 여러 곳에서 낸 금액을 모두 더합니다
③ 건강보험이 적용된 금액만 합산
• 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법 등은 계산에서 빠집니다
• 그래서 영수증 총액이 상한액을 넘었어도 대상이 아닐 수 있습니다
2. 2025년 소득분위별 상한액 — 1분위 89만 원부터
| 소득분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
- 이번에 돌려받는 돈은 2025년 기준표로 계산: 2025년 1~12월에 낸 본인부담금이 위 표의 내 분위 금액을 넘은 만큼입니다.
- 요양병원 120일 초과 입원은 별도 기준: 같은 해 요양병원 입원 일수가 120일을 넘으면 오른쪽 열의 더 높은 상한액이 적용됩니다.
- 2026년 진료분 기준표는 인상: 1분위 90만 원 ~ 10분위 843만 원(요양병원 120일 초과 143만~1,096만 원)으로, 내년 환급 때 적용됩니다.
3. 사전급여와 사후환급 — 돌려받는 방식은 두 가지
| 구분 | 언제 | 방식 |
|---|---|---|
| 사전급여 | 진료 받는 해 | 같은 요양기관에서 낸 금액이 최고상한액을 넘으면 그 이상은 병원이 공단에 직접 청구 |
| 사후환급 | 다음 해 8월경 | 모든 병원·약국 본인부담금을 합산해 분위별 상한액 초과분을 본인 계좌로 지급 |
2025년 진료분의 경우 2만 7,742명은 한 요양기관에서 이미 최고상한액 826만 원을 넘어 공단이 병원에 1,846억 원을 미리 지급했습니다. 대부분의 사람은 여러 곳을 나눠 다니기 때문에 사후환급으로 돌려받게 됩니다.
4. 누가 받았나 — 소득 하위 50%가 89.1%
| 구분 | 대상자 | 지급액 |
|---|---|---|
| 소득 1분위 | 87만 3,458명 | 1조 786억 원 |
| 소득 2~3분위 | 81만 8,513명 | 8,090억 원 |
| 소득 4~5분위 | 32만 4,532명 | 4,680억 원 |
| 65세 이상 | 131만 761명 | 2조 596억 원 |
소득 하위 50% 이하가 201만 6,503명으로 전체의 89.1%, 지급액의 76.6%를 차지했습니다. 65세 이상은 대상자의 57.9%입니다. 부모님 앞으로 안내문이 왔는지 가족이 함께 확인해 볼 만한 이유입니다.
5. 올해 달라진 점 — 전자문서 안내·체납액 공제
- 안내문은 전자문서 우선: 올해부터 네이버, KT(PASS앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 먼저 보내고, 이용하지 않거나 열람하지 않으면 우편으로 안내합니다.
- 지급동의계좌 등록자는 신청 없이 입금: 이번 대상자 중 131만 2,819명(58%)은 미리 등록한 계좌로 9월 2일부터 순차 지급됩니다.
- 보험료 체납 시 공제: 10월 8일 시행 예정인 규정에 따라 건강보험료나 징수금이 체납돼 있으면 그만큼 빼고 지급할 수 있습니다.
6. 자주 묻는 질문(Q&A)
정리하면 — 2025년에 건강보험 적용 본인부담금으로 내 분위 상한액보다 많이 냈다면 이번에 평균 136만 원 규모의 환급 대상일 수 있습니다. 다만 안내를 받고도 신청하지 않아 사라지는 돈이 적지 않은데, 다음 글에서 그 규모와 놓치지 않는 법을 정리합니다.
2026-09-14 기준 · 출처: 보건복지부·국민건강보험공단 보도자료(2026.8.30), 공단 본인부담상한제 안내·2025/2026년도 상한액 공지
